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知识中心-医院信息系统基本功能规范(二)
医院信息系统基本功能规范(二)
发布时间:2008/10/10 15:16:24

第四章 住院医生工作站分系统功能规范
第—条 《住院医生工作站分系统》是协助医生完成病房日常医疗工作的计算机应用程序。其主要任务是处理诊断、处方、检查、检验、治疗处置、手术、护理、卫生材料以及会诊、转科、出院等信息。
第二条 《住院医生工作站分系统》必须符合国家、地方有关法律、法规、规章制度的要求:同门诊医生工作站。
第三条 《住院医生工作站分系统》基本功能:
1.自动获取或提供如下信息。
1)医生主管范围内病人基本信息:姓名、性别、年龄、住院病历号、病区、床号、入院诊断、病情状态、护理等级、费用情况等。
2)诊疗相关信息:病史资料、主诉、现病史、诊疗史、体格检查等。
3)医生信息:科室、姓名、职称、诊疗时间等。
4)费用信息:项目名称、规格、价格、医保费用类别、数量等。
5)合理用药信息:常规用法及剂量、费用、功能及适应症、不良反应及禁忌症等。
2.支持医生处理医嘱:检查、检验、处方、治疗处置、卫生材料、手术、护 理、会诊、转科、出院等。 检验医嘱须注明检体,检查医嘱须注明检查部位。
3.提供医院、科室、医生常用临床项目字典,医嘱组套、模板及相应编辑功能。
4.提供处方的自动监测和咨询功能:药品剂量、药品相互作用、配伍禁忌、适应症等。
5.提供长期和临时医嘱处理功能,包括医嘱的开立、停止和作废。
6.支持医生查询相关资料:历次门诊、住院信息,检验捡查结果,并提供比较功能。提供医嘱执行情况、病床使用情况、处方、患者费用明细等查询。
7.支持医生按照国际疾病分类标准下达诊断(入院、出院、术前、术后、转入、转出等);支持疾病编码、拼音、汉字等多重检索。
8.自动审核录入医嘱的完整性,提供对所有医嘱进行审核确认功能,根据确 认后的医嘱自动定时产生用药信息和医嘱执行单,记录医生姓名及时间,一经确 认不得更改。
9.所有医嘱均提供备注功能,医师可以输入相关注意事项。
l0.支持所有医嘱和申请单打印功能,符合有关医疗文件的格式要求,必须 提供医生、操作员签字栏,打印结果由处方医师签字生效。
11.提供医生权限管理,如部门、等级、功能等。
12.自动核算各项费用,支持医保费用管理。
13.自动向有关部门传送检查、检验、诊断、处方、治疗处置、手术、转科、 出院等诊疗信息,以及相关的费用信息,保证医嘱指令顺利执行。
第四条 《住院医生工作站分系统》运行要求:
1.住院医生工作站分系统不能代替医生做出决策,也不应该限制医生的决策行为。
2.所有医嘱须经护士核对后方可传送到药房、检查检验、手术等相关科室的系统中生效执行。
3.抢救等紧急情况口头医嘱事后须及时审核补录入,并记录授权医生姓名或代号及操作员姓名或代号。
4.在住院医生工作站产生的各种医嘱信息是住院药房、检验检查、门诊收费等系统的基本数据来源,在联网运行中,要求数据准确可靠,速度快,保密性强。
第五章 护士工作站分系统功能规范
第—条 《护士工作站分系统》是协助病房护士对住院患者完成日常的护理 工作的计算机应用程序。其主要任务是协助护士核对并处理医生下达的长期和临 时医嘱,对医嘱执行情况进行管理。同时协助护士完成护理及病区床位管理等日常工作。
第二条 《护士工作站分系统》必须符合国家、地方有关法律、法规、规章制度的要求。
1.《中华人民共和国护士管理办法》
2.其它相关法律、法规。
第三条 《护士工作站分系统》基本功能:
1.床位管理
1)病区床位使用情况一览表(显示床号、病历号、姓名、性别、年龄、诊断、病情、护理等级、陪护、饮食情况)。
2)病区一次性卫生材料消耗量查询,卫生材料申请单打印。
2.医嘱处理
1)医嘱录入(同…条)
2)审核医嘱(新开立、停止、作费),查询、打印病区医嘱审核处理情况。
3)记录病人生命体征及相关项目。
4)打印长期及临时医嘱单(具备续打功能),重整长期医嘱。
5)打印、查询病区对药单(领药单),支持对药单分类维护。
6)打印、查询病区长期、临时医嘱治疗单(口服、注射、输液、辅治疗等), 支持治疗单分类维护。打印、查询输液记录卡及瓶签。
7)长期及临时医嘱执行确认。
8)填写药品皮试结果。
9)打印检查化验申请单。
10)打印病案首页。
11)医嘱记录查询。
3.护理管理 护理记录;护理计划;护理评价单;护士排班;护理质量控制。
4.费用管理
1)护士站收费(一次性材料、治疗费等),具备模板功能。
2)停止及作废医嘱退费申请。
3)病区(病人)迟费情况一览表。
4)住院费用清单(含每日费用清单)查询打印。
5)查询病区欠费病人清单,打印催缴通知单。
第四条 《护士工作站分系统》运行要求:
1.护士工作站的各种信息应来自入院登记、医生工作站和住院收费等多个分 系统,同时提供直接录入。护士工作站产生的信息应反馈到医生工作站、药房、 住院收费、检验检查等分系统。
2.医嘱经过护士审核后,方可生效,记入医嘱单,并将有关的医嘱信息传输 到相应的执行部门。未经护士审核的医嘱,医生可以直接取消,不记入医嘱单。
3.系统应提示需要续打医嘱单的病人清单,并提醒续打长期或临时医嘱单的 页数。系统应提供指定页码的补印功能,保证患者的长期、临时医嘱单的完整性。 打印的长期、临时医嘱单必须由医生签署全名方可生效。
4.护士站各种单据打印,应提供单个病人或按病区打印等多种选择。
5.护士站收费时,应提示目前已收的费用,避免重复收费。
6.护士站打印病人检查化验申请单时,应提醒目前已打印的申请单,避免重复。
7.护土填写的药品皮试结果必须在长期、临时医嘱单上反映出来。 护士的每一项操作,一旦确认,不允许修改,系统记录的操作时间以服务器为难。
8.网络运行:数据和信息准确可靠,速度快。
第六章 临床检验分系统功能规范

第—条 《临床检验分系统》是协助检验科完成日常检验工作的计算机应用程序。其主要任务是协助检验师对检验申请单及标本进行预处理,检验数据的自动采集或直接录入,检验数据处理、检验报告的审核,检验报告的查询、打印等。系统应包括检验仪器、检验项目维护等功能。实验室信息系统可减轻检验人员的工作强度,提高工作效率,并使检验信息存储和管理更加简捷、完善。
第二条 《临床检验分系统》必须符合国家、地方有关法律、法规、规章制度的要求。
第三条 《临床检验分系统》基本功能:
1.预约管理:
1)预约处理:预约时间,打印预约单(准备、注意事项)。
2)预约浏览:查询预约情况。
2.检验单信息:
1)患者基本信息:科室、姓名、性别、年龄、病例号、病区、入院诊断、送检日期等。
2)检验相关信息:种类、项目、检体、结果、日期。
3.登录功能:
1)患者基本信息:
2)检验相关信息:种类、项目、检体、结果、日期。
3)医生相关信息:申请医生姓名、科室;检验科医生姓名,检验师姓名,一经确认,不得更改。
4.提示查对:
1)采取标本时:科别、床号、姓名、项目、检体
2)收集标本时:科别、姓名、性别、标本数量和质量
3)检验时:查对试剂和项目
4)检验后:查对目的和结果
5)发报告时:查对科别、化验单完整
5.检验业务执行:
1)镜检业务
2)仪检业务
3)结果录入
4)检验单生成、核准、打印
6.报告处理功能:
1)生成检验结果报告
2)向临床反馈信息
3)既往检验结果查询,提供比较功能
7.检验管理功能:
1)检验仪器录入
2)检验类型录入
3)镜检标准提示
4)正常值范围提示
8.检验质量控制功能:
1)定期调试制度
2)发现问题及时调整
9.统计功能:
1)工作量:检验报告数量、时间
2)特殊疾病及时提示、规范统计功能
3)费用提示
4)打印功能
第四条 《临床检验分系统》运行要求:
1.输入数据和信息:提供多种输入格式和内容,提高录人速度。
2.权限控制功能:录入者及审核者具有不同权限控制。审核者对医嘱进行审核、校对后才能提供执行,并对审核后医嘱的正确性承担责任。对未经审核的医嘱可提供修改和删除的功能。
3.由病历号/处方号自动生成检验单号,并保证由检验单号查询唯一检验结果。
4.仪检仪器能够提供自动数据采集的接口,镜检仪器能够提供手工录入的接口,并对二者提供相关的核准操作手续。
5.每次检查的检验单号必须与患者在院资料相对应。
6.每次检验的数据都要经过严格核准后方可生效。
7.检验数据具备图形显示功能。
8.查询和修改:提供多种格式的单项和多项查询显示,对未存档数据可提供修改。
9.网络运行:提供数据和信息快速准确可靠。
第七章 输血管理分系统功能规范

第一条 《输血管理分系统》是对医院的特殊资源——血液进行管理的计算机程序。包括血液的入库、储存、供应以及输血科(血库)等方面的管理。其主要目的是,为医院有关工作人员提供准确、方便的工作手段和环境,以便保质、保量的满足医院各部门对血液的需求,保证病人用血安全。
第二条 《输血管理分系统》必须符合国家、地方有关法律、法规、规章制度的要求:
1.《中华人民共和国献血法》
2.卫生部《医疗机构临床用血管理办法》
3.卫生部《临床输血技术规范》
4.《血站管理办法》(中心血库)
5.《血站基本标准》(中心血库)
第三条 《输血管理分系统》基本功能:
1.入库管理:录入血液制品入库信息,包括:储血号、品名(如:全血、成分血等)、血型、来源、采血日期、采血单位、献血者、包装、数量等。
2.配血管理:自动获得临床输血申请单并完成配血信息处理,并提供备血信息提示;
3.发血管理:根据临床输血申请单和配血信息进行核实,按照《临床输血技术规范》的附录八打印输血记录单,完成发血操作。
4.报废管理:提供报废血液制品名称、数量、经手人、审批人、报废原因、报废日期等信息。
5.自备血管理:自备血入库、发血、查询,打印袋签等;
6.有效期管理:根据《临床输血技术规范》第五章第二十二条的规定提供有效期报警,并有库存量提示;
7.费用管理:完成入库、血化验(定血型、Rho检验、配血型等)、发血等过程中的费用记录,并与住院处联机自动计费。
8.查询与统计:入、出库情况查询、科室用血情况查询;费用情况查询;科室工作量统计与查询等。打印日报、月报、年报及上级所需报表等;
第四条 《输血管理分系统》运行要求:
1.能够实时读取其他分系统的相关数据;
2.运行速度快,显示信息直观.操作方便。
第八章 医学影像分系统功能规范

第一条 《医学影像分系统》是处理各种医学影像信息的采集、存储、报告、输出、管理、查询的计算机应用程序。
第二条 《医学影像分系统》必须符合国家、地方有关法律、法规、规章制度的要求:
1.符合DICOM3.0国际标准。
2.符合国际疾病分类标准。
第三条 《医学影像分系统》基本功能:影像处理部分:
1.数据接收功能:接收、获取影像设备的DICOM3.0和非DICOM3.0格式的影像数据,支持非DICOM影像设备的影像转化为DICOM3.0标准的数据。
2.图像处理功能:自定义显示图像的相关信息,如姓名、年龄、设备型号等 参数。提供缩放、移动、镜像、反相、旋转、滤波、锐化、伪彩、播放、窗宽窗位调节等功能。
3.测量功能:提供ROI值、长度、角度、面积等数据的测量;以及标注、注释功能。
4.保存功能:支持JPG、BMP、TIFF等多种格式存储,以及转化成DIDICOM3.0格式功能。
5.管理功能:支持设备间影像的传递,提供同时调阅病人不同时期、不同影像设备的影像及报告功能。支持DICOM3.0的打印输出,支持海量数据存储、迁移管理。
6.远程医疗功能:支持影像数据的远程发送和接收。
7.系统参数设置功能:支持用户自定义窗宽窗位值、显示文字的大小、放大镜的放大比例等参数。
报告管理部分:
1.预约登记功能。
2.分诊功能:病人基本信息、检查设备、检查部位、检查方法、划价收费。
3.诊断报告功能:生成检查报告,支持二级医生审核。支持典型病例管理。
4.模板功能;用户可以方便灵活的定义模板,提高报告生成速度。
5.查询功能:支持姓名、影像号等多种形式的组合查询。
6.统计功能:可以统计用户工作量、门诊量、胶片量以及费用信息。
第四条 《医学影像分系统》运行要求:
1.共享医院信息系统中患者信息。
2.网络运行:数据和信息准确可靠,速度快。
3.安全管理:设置访问权限,保证数据的安全性。
4.建立可靠的存储体系及备份方案,实现病人信息的长期保存。
5.报告系统支持国内外通用医学术语集。
第九章 手术、麻醉管理分系统功能规范

第一条 《手术、麻醉管理分系统》是指专用于住院病人手术与麻醉的申请、审批、安排以及术后有关信息的记录和跟踪等功能的计算机应用程序。医院手术、麻醉的安排是一个复杂的过程,合理、有效、安全的手术、麻醉管理能有效保证医院手术的正常进行。
第二条 《手术、麻醉管理分系统》必须符合国家、地方有关法律、法规、规章制度的要求:
1.《麻醉药品管理办法》
2.其它相关法律、法规。
第三条 《手术、麻醉管理分系统》基本功能:
1.手术前
1)手术、麻醉申请与审批:根据有关规定完成手术、麻醉的申请和审批信息。
2)提供患者基本信息:姓名、性别、年龄、住院病例号;病区、床号、入院诊断、病情状态、护理等级、费用情况等。
3)术前准备完毕信息:各项检查完成;诊断明确;符合手术指征;手术同意书已签好;麻醉签字单已签好。
4)术前讨论和术前总结信息:书面记录。
5)记录按规定标准安排手术者和第一助手。
6)麻醉科会诊记录:术前一天进行并填好,麻醉前签字。
7)记录确认麻醉方案:术前科内讨论确定。
8)记录手术前用药:麻醉科医生会诊决定。
9)记录手术医嘱
10)记录手术通知单:术前一日上午送交麻醉科;急诊手术随时送交。
11)术前护理工作落实信息。
12)病人方面准备信息。
13)手术器械准备记录:手术器械、麻醉器械、药品准备等。
2.手术
1)提供患者基本信息:姓名、性别、年龄、住院病例号、病区、床号、人院诊断、病情状态、护理等级等。
2)提供手术相关信息:手术编号、日期、时间、手术室及手术台;手术分类、规模、部位、切口类型等。
3)提供医生信息:手术医生和助手姓名、科室、职称;麻醉师姓名、职称。
4)提供护士信息:洗手护士、巡回护士,器械师姓名。
5)提供麻醉信息:麻醉方法、用药名称、剂量、给药途径。
6)核查手术名称及配血报告、术前用药、药敏试验结果。
7)核查无菌包内灭菌指示剂,以及手术器械是否齐全,并予记录。
8)以上信息术前录入,术后进行修改;急诊手术术后及时录入,并记入医生及操作员姓名、代号。
9)核对纱垫、纱布、缝针器械数目。
10)填写麻醉记录单。
11)记录麻醉器械数量。
3.手术后
1)提供手术情况:手术记录、麻醉记录。
2)提供患者情况:血压、脉搏、呼吸等。
3)随访信息:一般手术随访一天,全麻及重患者随访三天,随访结果记录,有关并发症记录。
4)提供全部打印功能。
5)提供汇总功能。
6)提供费用信息。
第四条 《手术、麻醉管理分系统》运行要求:
1.手术、麻醉的实施事关病人健康,必须保证相关信息在录入及传输过程中的真实性,并在手术即将实施前仔细核实。
2.系统应设操作权限:手术及麻醉的申请和审批必须由不同权限的医师进行操作,必须保证操作的合法性及安全性,不允许越权操作。手术前后登记的有关信息一经确认,不得更改。
3.特殊情况手术、麻醉的安排手续要快捷、简单,让手术能尽快进行。
4.疾病诊断及其编码库、手术名称及其编码库应符合国家标准疾病分类编码和国家的有关要求。
5.手术及手术相关物品的批价必须遵守国家的有关规定。
6.与其他子系统的数据接口:能将与其它于系统相关的信息以合适的数据格式传入或传出。
7.在急症手术、抢救手术以及其它特殊情况的手术导致手术相关资料在手术前无法及时录入时,必须在手术后尽快补录。