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医院信息系统基本功能规范(一)
发布时间:2008/10/10 15:15:03

 医院信息系统基本功能规范
卫生部

《医院信息系统基本功能规范》修订说明
卫生部于一九九七年印发公布的《医院信息系统软件基本功能规范》(以下简 称《功能规范》),对于加快卫生信息化基础设施建设,规范管理,提高医院信息 系统软件质量,保护用户利益,推动医院计算机应用的健康发展,起到了重要的 指导作用。
但是随着计算机网络技术的迅速发展,卫生部重大医改政策的实施及医疗模 式的转变,原《功能规范》已不能适应新形式的需要。为此,卫生部信息化工作 领导小组办公室于二OO一年三月着手修订《医院信息系统基本功能规范》。
在广泛征求意见、调查研究的基础上,卫生部信息化工作领导小组办公室组 织了由卫生信息化主管人员、医院信息化主管人员、工程技术人员以及临床医生 组成的专家组负责《功能规范》的重新修订。
根据国际医院信息化发展趋势及我国医院信息化发展的现状与需求,经反复论证、讨论,形成了新的《医院信息系统基本功能规范》。本《功能规范》具有以下特点:
1.为了推动各级医院信息化建设,强调了《医院信息系统基本功能规范》不仅是对开发厂商的评审标准和依据,同时也是各级医院进行信息化建设的指导性 文件,以及用于评估医院信息化建设程度的基本标准。
2.标准化是信息化的基础。为了改变以往医院信息系统建设标准不一,难以共享的局面,本《功能规范》将数据、数据库、数据字典编码标准化独立为一章, 突出了标准化在医院信息化建设中的重要地位。
3.根据以病人为中心的服务宗旨,增加了以医生工作站、护士工作站等组成 的临床信息系统部分,这是对原《功能规范》的重大改进。
4.增加了外部接口部分,以使医院信息系统适应各项新技术的发展及改革的 需要。如医院信息系统与医保系统、社区医疗系统、远程医疗系统及各级卫生行 政主管部门的接口,为医院信息系统融入整个社会信息系统的发展奠定了基础。
5.加强了法制意识。为使医院信息系统建设按国家法律法规有序发展,《功能规范》的每一部分都提供了必须遵照的国家法律法规。
6.编排格式统一,且各分系统既相互关联,又各成体系,方便医院及开发商 对《功能规范》的理解使用,各分系统功能规范结构均按如下格式:
1)分系统主要设计目标;
2)必须遵照的国家法律、法规、政策依据;
3)分系统详细功能要求;
4)系统运行要求。
由于医院信息系统建设是一个发展、进步的过程,本《功能规范》将根据实际需求,不断扩充完善。
卫生部信息化工作领导小组办公室 二OO二年二月
第一章 总 则
第—条 为加强卫生信息化工作的规范管理,进一步加快卫生信息化基础设 施建设,保证医院信息系统的质量,减少不必要的重复研制和浪费,保护用户利 益,推动和指导医院信息化建设,特制定本《医院信息系统基本功能规范》。
第二条 制定本规范的目的是为卫生部信息化工作领导小组评审医院信息系 统提供一个基本依据,亦是现阶段商品化医院信息系统必须达到的基本要求。
第三条 本规范同时为各级医院进行信息化建设的指导性文件,用于评价各 级医院信息化建设程度的基本标准。
第四条 医院信息系统的定义:医院信息系统是指利用计算机软硬件技术、 网络通讯技术等现代化手段,对医院及其所属各部门对人流、物流、财流进行综 合管理,对在医疗活动各阶段中产生的数据进行采集、存贮、处理、提取、传输、 汇总、加工生成各种信息,从而为医院的整体运行提供全面的、自动化的管理及 各种服务的信息系统。医院信息系统是现代化医院建设中不可缺少的基础设施与 支撑环境。
第五条 实用性是评价医院信息系统的主要标准。它应该符合现行医院体系 结构、管理模式和运作程序,能满足医院一定时期内对信息的需求。它是现代医 院管理工作中不可缺少的重要组成部分,并能对提高医疗服务质量,工作效率, 管理水平,为医院带来一定的经济效益和社会效益产生积极的作用。
第六条 医院信息系统不是简单地模拟现行手工管理方法,而是根据医院管 理模式采用科学化、信息化、规范化、标准化理论设计建立的。在建设医院信息 系统前,医院必须首先规范自身的管理制度及运行模式。医院信息系统建立的过 程,应是医院自身规范管理模式和管理流程,提高工作效率,不断完善机制的过 程。
第七条 医院信息系统是一个综合性的信息系统,功能涉及到国家有关部委 制定的法律、法规。包括医疗、教育、科研、财务、会计、审计、统计、病案、 人事、药品、保险、物资、设备…等等。因此,评价医院信息系统首先必须保证 与我国现行的有关法律、法规、规章制度相一致,并能满足各级医疗机构和各级 卫生行政部门对信息的要求。
第八条 医院信息系统建设的组织与实施:建立医院信息系统是医院现代化 建设的基础。因此,在系统建设中,必须有相应的组织落实与保证,其中院长重 视并亲自领导是系统建设的关键,重视培养自己的技术骨干队伍,调动各级、各 类医护人员使用信息的积极性是系统实施的先决条件。建立医院信息系统,必须 根据各级、各类医院的具体要求,充分作好需求分析,制定出系统建设的总体技 术方案,有计划、有步骤、分期分批实施,最终实现医院信息系统建设的总体目 标。
第九条 医院在信息系统建设时,应根据自身需求及系统性能/价格比,保证 合理的资金投入,这是保证系统建设成功的必要条件。
第十条 医院信息分类:医院信息应该以病人医疗信息为核心,采集、整理、 传输、汇总、分析与之相关的财务、管理、统计、决策等信息。医院信息总体可 分为临床信息与管理信息两大类。
第十一条 医院信息系统运行基本要求:操作系统、数据库、网络系统的选 择要求安全、稳定、可靠,开发单位应提供该方面的保证,并提供技术培训、技 术支持与技术服务。
●系统须设置初始化及各级权限管理。
●系统应根据需要可随时调整设置各种单据、报表等的打印输出格式。
●系统须保证“7天24小时”安全运行,并有冗余备份。
●系统具有友好的用户界面,必须设置为鼠标或键盘均可单独操作的方式, 以便提高操作速度,减少两者互换带来的不便。
●要求系统数据处理必须准确无误,否则为不合格产品。
第十二条 医院信息系统开发应提供以下技术文档:
1,总体设计报告
2.需求分析说明书
3.概要设计说明书
4.详细设计说明书
5.数据字典
6.数据结构与流程
7.测试报告
8.操作使用说明书
9.系统维护手册
第十三条 系统运行的维护与管理:系统在运行过程中,必须建立日志管理、 各项管理制度及各种操作规程。系统维护应包括工作参数修改、数据字典维护、 用户权限控制、操作口令或密码设置和修改、数据安全性操作、数据备份和恢复、 故障排除等。 医院方必须考虑整个系统每年维护费用的投入。
第十四条 本规范所指医院信息系统是在网络环境下运行的系统,因此各模 块之间要实现数据共享,互联互通,清晰体现内在逻辑联系,并且数据之间必须 相互关联,相互制约。
第十五条 医院自身的目标、任务和性质决定了医院信息系统是各类信息系 统中最复杂的系统之一。本《医院信息系统基本功能规范》根据数据流量、流向 及处理过程,将整个医院信息系统划分为以下五部分:
1.临床诊疗部分
2.药品管理部分
3.经济管理部分
4.综合管理与统计分析部分
5.外部接口部分
第十六条 各部分功能综述如下:
一、临床诊疗部分
临床诊疗部分主要以病人信息为核心,将整个病人诊疗过程作为主线,医院 中所有科室将沿此主线展开工作。随着病人在医院中每一步诊疗活动的进行产生 并处理与病人诊疗有关的各种诊疗数据与信息。整个诊疗活动主要由各种与诊疗 有关的工作站来完成,并将这部分临床信息进行整理、处理、汇总、统计、分析 等。此部分包括:门诊医生工作站、住院医生工作站、护士工作站、临床检验系 统、输血管理系统、医学影像系统、手术室麻醉系统等。(见第3至第9章)
二、药品管理部分
药品管理部分主要包括药品的管理与临床使用。在医院中药品从入库到出库 直到病人的使用,是一个比较复杂的流程,它贯穿于病人的整个诊疗活动中。这 部分主要处理的是与药品有关的所有数据与信息。共分为两部分,一部分是基本 部分,包括:药库、药房及发药管理;另一部分是临床部分,包括:合理用药的 各种审核及用药咨询与服务。(见第l0章)
三、经济管理部分
经济管理部分属于医院信息系统中的最基本部分,它与医院中所有发生费用 的部门有关,处理的是整个医院中各有关部门产生的费用数据,并将这些数据整 理、汇总、传输到各自的相关部门,供各级部门分析、使用并为医院的财务与经 济收支情况服务。包括:门急诊挂号,门急诊划价收费,住院病人入、出、转, 住院收费、物资、设备,财务与经济核算等。(见第11至第17章)
四、综合管理与统计分析部分
综合管理与统计分析部分主要包括病案的统计分析、管理,并将医院中的所 有数据汇总、分析、综合处理供领导决策使用,包括:病案管理、医疗统计、院 长综合查询与分析、病人咨询服务。(见第18至第21章)
五、外部接口部分
随着社会的发展及各项改革的进行,医院信息系统已不是一个独立存在的系 统,它必须考虑与社会上相关系统互联问题。因此,这部分提供了医院信息系统 与医疗保险系统、社区医疗系统、远程医疗咨询系统等接口。 (见第22至第24 章)
第十七条 系统中各部分的详细功能规范,详见各章中的要求。各章中的功 能要求属基本功能,允许系统在此基础上增加功能。
第二章 数据、数据库、数据字典编码标准化
第一条 医院信息系统是为采集、加工、存储、检索、传递病人医疗信息及相关的管理信息而建立的人机系统。数据的管理是医院信息系统成功的关键。数 据必须准确、可信、可用、完整、规范及安全可靠。
第二条 医院数据库是以病人医疗数据为主,并包括相关的各种经济数据以及各类行政管理、物资管理等数据的完整集合。数据库应包含医院全部资源的信息,便于快速查询,数据共享。
数据库管理系统的选择应依据医院数据量的大小,医院的经济实力以及考虑 到医院今后的发展来确定。
第三条 数据库的设计和使用必须确保数据的准确性、可靠性、完整性、安 全性及保密性。在网络环境下,需要使用多种技术手段保护中心数据库的安全。数据的安全性、保密性应符合国家的有关规定:
1.中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例
2.中华人民共和国保密法
3.中国计算机安全法规标准 在国家没有制定电子文档合法性相关法律之前,医院必须保留纸张文档作为 法律依据。
第四条 医院信息系统数据技术规范要求:
1.数据输入:提供数据输入准确、快速、完整性的操作手段,实现应用系统在数据源发生地一次性输入数据技术。
2.数据共享:必须提供系统数据共享功能。
3.数据通信:必须具备通过网络自动通信交换数据的功能,避免通过介质(软盘、磁带、光盘……)交换数据。
4.数据备份:具备数据备份功能,包括自动定时数据备份,程序操作备份和手工操作备份。为防止不可预见的事故及灾害,数据必须异地备份。
5.数据恢复:具备数据恢复功能,包括程序操作数据恢复和手工操作数据恢复。
6.数据字典编码标准;数据字典包括国家标准数据字典、行业标准数据字典、地方标准数据字典和用户数据字典。为确保数据规范,信息分类编码应符合 我国法律、法规、规章及有关规定,对已有的国标、行业标准及部标的数据字典,应采用相应的有关标准(见附录),不得自定义。使用允许用户扩充的标准,应严 格按照该标准的编码原则扩充。在标准出台后应立即改用标准编码,如果技术限 制导致已经使用的系统不能更换字典,必须建立自定义字典与标准编码字典的对 照表,并开发相应的检索和数据转换程序。
第五条 医院信息系统保密安全防范措施。
1.系统必须有严格的权限设置功能。为方便用户,此设置应尽可能灵活。
2.数据安全:系统应具备保证数据安全的功能。重要数据,系统只能提供有痕迹的更正功能,预防利用计算机犯罪。
3.重要数据资料要遵守国家有关保密制度的规定。从数据输入、处理、存储、输出严格审查和管理,不允许通过医院信息系统非法扩散。
4.重要保密数据,要对数据进行加密处理后再存入机内,对存贮磁性介质或 其它介质的文件和数据,系统必须提供相关的保护措施。
第三章 门诊医生工作站分系统功能规范
第一条 《门诊医生工作站分系统》是协助门诊医生完成日常医疗工作的计 算机应用程序。其主要任务是处理门诊记录、诊断、处方、检查、检验、治疗处 置、手术和卫生材料等信息。
第二条 《门诊医生工作站分系统》必须符合国家、地方有关法律、法规、 规章制度的要求:
1.《中华人民共和国执业医师法》
2.《医疗机构管理条例)
3.《医疗机构诊疗科目名录》
4.《医疗机构基本标准》
5.《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》
6.《城镇职工基本医疗保险—定点医疗机构管理暂行办法》
第三条 《门诊医生工作站分系统》基本功能:
1.自动获取或提供如下信息:
1)病人基本信息就诊卡号、病案号、姓名、性别、年龄、医保费用类别等。
2)诊疗相关信息:病史资料、主诉、现病史、既往史等。
3)医生信息:科室、姓名、职称、诊疗时间等。
4)费用信息:项目名称、规格、价格、医保费用类别、数量等。
5)合理用药信息、常规用法及剂量、费用、功能及适应症、不良反应及禁忌症等。
2.支持医生处理门诊记录、检查、检验、诊断、处方、治疗处置、卫生材 料、手术、收入院等诊疗活动。
3.提供处方的自动监测和咨询功能:药品剂量、药品相互作用、配伍禁忌、 适应症等。
4.提供医院、科室、医生常用临床项目字典,医嘱模板及相应编辑功能。
5.自动审核录入医嘱的完整性,记录医生姓名及时间,一经确认不得更改, 同时提供医嘱作废功能。
6.所有医嘱均提供备注功能,医师可以输入相关注意事项。
7.支持医生查询相关资料:历次就诊信息、检验检查结果,并提供比较功能。
8.自动核算就诊费用,支持医保费用管理。
9.提供打印功能,如处方、检查检验申请单等,打印结果由相关医师签字生效。
l0.提供医生权限管理,如部门、等级、功能等。
11.自动向有关部门传送检查、检验、诊断、处方、治疗处置、手术、收住 院等诊疗信息,以及相关的费用信息,保证医嘱指令顺利执行。
第四条 《门诊医生工作站分系统》运行要求:
1.门诊医生工作站分系统不能代替医生作出决策,也不应该限制医生的决策 行为。
2.在门诊医生工作站产生的各种医嘱信息是门诊药房、检验检查、门诊收费 等系统的基本数据来源,在联网运行中,要求数据准确可靠,速度快,保密性强, 系统要求具有软、硬件应急方案,发生故障时,应急方案的启动时间应少于5—10 分钟。